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讲讲补土派的脾胃学说
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各位亲爱的朋友们！大家早上好！今天我们接着来讲李东垣看病的故事。今天讲什么呢？讲这么一个小便不通的病例。那么这个题目是热在下焦小便不通治验。这个患者是北京人，叫王善甫，他职务是什么呢？为京兆酒官，京城这个地方，负责酒的官员，大家看职务就说明了他病后面的病因了，很有意思，为京兆酒官。什么病呢？“病小便不利”，这个小便不利在中医里面经常出现，什么意思呢？就是小便不痛快。一般说我们去小便，比如说您攒了很长时间，攒了半天，一去尿下来了，有的小便不利什么意思呢？总觉得有尿，去的话，每次尿一点，然后回来还觉得有尿，再去一点，不通畅，所以这叫小便不利。那么像这位小便不利，确实是比较严重的，因为题目叫小便不通，说明有的时候会便不出来了。同时有什么症状呢？同时“目睛突出”，大家看，眼睛往外突出了。“腹胀如鼓”，这个肚子胀的像一个鼓一样。膝以上，就是膝盖以上坚硬，“皮肤欲裂”，我估计可能在座各位朋友们，没见过这样的情况，皮肤欲裂什么意思？那皮肤胀的，绷得紧紧的，你往上一碰，我告诉大家什么样呢？都怕手指这么一划他皮肤裂开，所以皮肤欲裂。然后“饮食不下”，吃不下去东西。所以大家看他这个情况是什么样？就是小便不利，小便不通，导致体内的水液代谢出了问题，这个水液出不去，蓄积在体内，体内压力越来越大，张力越来越大。这种张力导致眼睛往外突出，腹胀如鼓，肚子胀的像一个鼓一样，很大很大的。那么里面一敲像西瓜似的，都是水。那么膝以上坚硬，这个膝盖皮肤坚硬的，说明肿起来了，胀起来了。而且这个肿的不是一般，一般的肿软软的，一按一个坑，他这个好嘛，里边都是水，胀胀的，皮肤欲裂开。然后饮食不下什么意思呢？他这个里面都堵了，堵了以后，喝水就喝不下去了，吃东西当然也吃不下去，尤其喝水，因为里面水液太多了，本能的就不想喝水了。那么这种情况有点意思，一会儿给大家分析。大家发现没有，上中下焦，三焦的症状已经都有了，上焦眼睛已经开始胀出来，中焦饮食不下，脾胃已经出问题了，饮食不下，那么腹胀如鼓，这说明下焦也是胀的厉害，膝以上包括下焦以下，下肢都肿，这个时候这说明什么？水湿特别重了，水往下走，膝盖以上都胀的很厉害。这个时候怎么办呢？请医生来用药，“甘淡渗泻之药皆不效”。那么什么是甘淡渗泻之药呢？比如说茯苓，去湿利湿的，甘淡之药，我们说薏苡仁等等，去湿药，没有效果。正常我们治这种病怎么治呢？一般治这种病大家会想，水湿很重，那怎么办？泻水湿，所以大家会用这种甘淡渗湿之药，往下泻水湿，淡渗利湿。有的时候加点补脾的配合，一般是这么治疗的。所以我们一般治这种情况的时候，是补脾去湿，比如说补脾的加点党参，加点白术，这是补脾的，再配茯苓，配点苍术，配点泽泻、薏苡仁等等，往下泻水湿的，我们会这么用。但是这个里面，发现用甘淡泻湿之药皆不效，都没有效果。这位就跟我们正常的不一样。这个时候请李东垣来了，李东垣来了一看，说你这个病可很急，叫“疾急矣”，大家看，中国古文真是看的，不是读的。疾急矣，这几个字读音都差不多，疾是疾病，情况很急了，疾病的情况很急了。这个怎么办呢？我们先好好想想，“而非精思不能处，我归而思之”。什么意思？这个事儿一定要好好想想，你这个病情要好好分析。我先回去想这个问题，想这个病情思考一下，等我思考明白了，我再来给你开方子。所以大家看，从这个医案我们可以看出，李东垣这个人，那种高手，那种国医，但是对患者还是非常认真的，绝对不是我差不多，先开个方子，你先试试，不是的。一定是这个病没想明白不行，一定要回去想去，我思考一下，认真的思考，思考明白了，我再来给你开方子。所以李东垣很认真思考病情。再说明什么呢？也不是所有的病到他这来，一上来就能治，不是的，他也要思考。那么回去以后这个细节更有意思，“夜参半，忽揽衣而起，曰：吾得之矣”。怎么回事呢？夜里面，睡到半夜觉，突然一下披着衣服起来了，我想明白了，这说明什么？说明李东垣压根儿就没好好睡觉。为什么呢？因为他脑子里面一直想这个患者呢，所以躺在床上人也在想，他到底怎么回事呢？为什么水肿胀这么厉害，小便不利，小便不通，可是用淡渗利水之药却不起作用，这是为什么呢？人家想，结果半夜的时候，一下子想起来了。这个时候罗天益是他的徒弟，我估计罗天益在身边，所以他起来，“吾得之矣”，这个事儿跟谁讲了呢？跟罗天益讲的。这个罗天益得吓一跳，这个师父半夜都没睡，他也在想呢，然后说“吾得之矣”，我知道答案了。怎么回事呢？这里面就有说法了。“《内经》有云，膀胱者，津液之府，又气化而能出焉”。这是什么意思呢？这是讲膀胱的作用，这个尿液出不去，跟膀胱有关，在膀胱里边这个口不开，你就出不来，小便不利。那么这个膀胱到底怎么回事呢？《内经》里面这么讲的，《内经》里说“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”就是这个液体藏在膀胱里面，气化则能出焉。什么意思呢？这个尿液在里面，靠谁来给运转呢？比如说这个尿排出去，正常的津液留在体内，把废物通过尿液过滤出去，通过谁呢？气化则能出焉。只要气化正常了，这个膀胱的滤尿的功能，就把尿往外排的功能，就能正常。这个是《黄帝内经》的原文，对这个膀胱往外排尿这个功能的描述。那么李东垣他们师徒几人，都是学《黄帝内经》出来的，所以他们对《内经》领悟特别深，而且一旦看到病，这个病怎么治，觉得难治的时候，人家想《内经》的话去，《内经》里面怎么指导我们的。这话什么意思呢？我们先抛开这个医案讲，什么意思呢？是这样的，我们人体的水液在体内代谢，正常的代谢称为津液，天津的津，液体的液。那么它一部分如果血液需要的时候，转化为血液，给血液提供液体，那么运化不需要的通过尿液排出体外，通过汗液排出体外。那么这个水液在体内代谢，它的场所是什么呢？是上中下三焦。这三焦是什么概念呢？其实中医历史上，对三焦的概念，也是很模糊的。大家各种经典都论述过三焦，但是到底什么是三焦，大家也有点说不清楚，每个人有每个人的说法。三焦有的人说什么呢？身体上中下三个部位的划分，比如说心肺属于上焦，脾胃是中焦，再下边肾和膀胱，这都属于下焦了，这是三个部位的划分。但实际上三焦比这个要复杂，三焦是体内液体运化的场所，所以《黄帝内经·素问》里说的，“三焦者，决渎之官，水道出焉。”这说明什么？说明三焦是体内水液运化的，这是一个场所。在水液运化比如说体内津液运化的同时，为身体提供各种营养物质，各种代谢，各种营养的转化，所以像《黄帝内经》里面又说，“三焦是仓廪之本”，什么意思？就是仓库，我们身体的能量来源，物质能量来源有关。“营之居也”，这个营是什么呢？就是体内的液体，能量物质，这种液体类的，比如说营卫，卫是气，走在外边，营是走在脉内的，这种液体类的营养物质。营之居也，大家看到没有，它跟液体都有关。“名曰器，能化糟粕，转味而能出入也”，能够进行代谢能够转化的。所以应该说三焦在我们体内是非常重要的，只不过大家不理解，到底什么形象呢？到底描述什么样呢？其实三焦是非常细微的组织结构，水液在里面走，然后进行能量转化，体液运行的通道，所以这是三焦。那么这个三焦跟什么相关呢？它三焦里面运转的能量来源是什么呢？什么推动体液液体在里面去运转？好像中医历史上又有很多种说法，有人说是元气，有人说是三焦相火，有人说这是元气，来自气海，比如说上气海下气海，张景岳就说是来自下气海，来自气海。我们身体的能量实际上都是元气，这个能量推动三焦去气化里面的这些水液。实际上怎么推动的呢？是推动脏腑功能，脏腑功能在控制它，比如说上焦水液跟什么有关？跟心肺有关，尤其是跟肺有关。当肺气足的时候，肺气通畅的时候，上焦运行正常，上焦的水液运化就能正常。因为肺主一身之表，所以当这个肺气正常的时候，上焦水液运行正常。我们就说水之上源就得到了解决，正常调节，这是水之上源。如果说中焦脾胃正常的话，尤其脾气充足的话，就不会出现因为中焦而导致水液的问题，这叫水之中源正常。那么水之下源呢？跟膀胱肾有关。当膀胱和肾有问题的时候，下焦水液就会出问题。那么这里面核心是什么呢？核心是肾，是肾气。这个时候当肾气正常的时候，膀胱里面调节水液功能正常，也不会出现水之下源有问题。那么这个里面肾很重要，肾重要到什么程度呢？应该这么说，整个身体脏腑，肺气从哪来。脾胃之气从哪来，这些气也都根源于肾气。所以肾是我们命门相火，是身体正气来源，所以说元气是推动三焦之气运行的动力。元气哪来呀？元气是肾气那来的。因为肾精充足，这个人的元气才能充足，才能三焦正常。所以大家看到没有，古人有各种说法，三焦运化水液，动力从何而来，元气呀三焦之气相火等等，其实核心都是肾气。肾气足了，我们肺气才能足，脾气才能足，一身之气才能运行。所以这里面肾更关键。那么有朋友问了，您讲这么多有用吗？各位，我们一定要了解我们身体内水液代谢的情况。现在我们都知道水湿重，为什么？很多人水湿运行出问题了，我们体内70%的份量都是水，我们是由水构成的。那么如果每一个人，您对体内水液是怎么运行的，它的动力来源在哪，它场所在哪，哪个脏腑控制它，您都不了解的话，是您对自己身体压根儿不了解，所以我今天把三焦，其实有机会把三焦给大家多讲一讲，这个三焦呢，古代讲的乱七八糟的，你自己看古文你会看晕的，因为不同的经典讲的不一样。到底三焦有没有形态，它只是一个描述，还是一个器官，到底它干嘛用的，它有什么作用，我跟大家讲各种经典讲的不一样，我给大家简略讲一下，我说是津液体内液体运行的场所，很细微的组织结构。那么这里面它有动力来源，能够让里面运化，代谢营养，提供营养，排出废物等等，那么这个是三焦的实质。那么你再了解一下，什么脏腑跟它运行有关，三焦为什么上焦水就堵了，跟哪个脏腑有关？跟肺有关。你要了解一下。所以碰到这种现在水湿重的人特别多。你看舌苔特别厚，舌头边上有齿痕的人非常多，这就是体内水液代谢有问题，肯定水湿重，要不然哪来齿痕呀？你是体内水液特别多，排不出去了，结果导致器官肿胀，舌头胖大，舌头胖大以后，每天24小时，压在牙齿上，再一伸舌头，舌头边有齿痕了。说明您体内水液代谢就有问题，大家要了解这些知识。那么李东垣他也在研究这个东西，说这个人很有意思，这个水怎么排出去呢？想了半天，突然披着衣服起来了，说我想明白了，说《内经》里说膀胱怎么样，膀胱里面有水液，往外排。这个跟什么有关呢？跟气化有关。当你肾气充足了，下焦之气才能足，下焦之气足了，它才能控制膀胱，在里面运行。然后把水液排出去。所以这个事儿跟气化有关。气化这个词儿大家一定要记住，什么是气化？就是在我们正气，在我们元气和肾气，我们身体正气的作用下，我们的脏腑功能开始能够正常运转，把糟粕排出去，把营养留下来，整个这个过程应该说是气化的过程，也就是说在正气的鼓舞下，我们身体开始变化，开始运转起来，所以这是气化。具体来讲，我们气化这个词儿，经常运用在尿液上。说这个尿凭什么废物往外排，营养物质，有用的留下来，这个过程是什么呢？古代人形容像一个下边点着火的炉子一样。你这个炉子里边，水怎么发生变化呢？有的变成蒸汽升上去了，有的留在底下沉底，怎么变化的呢？是下边有这个火，点这个火，这个火点着了，让上边水发生变化的过程，我们可以描述为气化的过程。那么在膀胱里边也是，凭什么尿废物排出去，有用的留下来，重新进入我们身体的循环，凭什么呢？是气化。肾气充足，所以这个肾气在这里特别特别关键。这里面李东垣就说了，所以这人已经用了肾气之药，而且这个病越用越厉害，这一定是气不化，就是这个气不能把它化了，正常气化是温阳，这个火点的越着了，他才越好，现在怎么不行了呢？启玄子云，这个启玄指谁呢？是王冰，是唐代一位著名的道医，这位是个高人，我们的《黄帝内经》基本上是他给整理过后，我们才看到现在本的《黄帝内经》，所以启玄子王冰对《黄帝内经》的保留特别特别重要。而且我们后世大家研究《黄帝内经》，很多人研究王冰他的注释，他对《内经》的领悟很深刻。“启玄子云：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”。什么意思呢？阴阳是互相依托的，互相依靠的，单独一个阴一个阳，构不成生物，构不成生命体，必须阴阳化合在一起。那么如果没有阳，这个阴就无法生，无法出现。没有阳，你阴从哪出来呀？没有阴也很重要，没有这个阴，阳无以化。阳也没法让身体机能气化去，阳也没法去变化。所以这个话特别重要，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。现在我们就根据这句话来判断，这个人我用了太多阳药了，这个阴好像没考虑到。所以李东垣说，“甘淡气薄皆阳药”，那些淡渗利湿的，甘淡利湿的药，我们用的茯苓都是阳药，甚至有可能当时用的时候，都是温阳的药用了，不光淡渗利湿，有可能补脾温阳的等等都用了，一般人想到，利水湿都想温阳，把水湿再给你泻一下就应该可以了，都这么想。但是这个不行，为什么？因为“独阳无阴欲化得乎？”就是你只有阳没有阴，你怎么能让气化正常运行呢？所以第二天，“以群阴之剂投之”，就是第二天他用了很多凉药，群阴之剂，就是各种凉的药投下去，结果怎么样？“不再服而愈”，就没有服第二次，一次喝下去，这个患者就好了，水哗哗就出来了，体内压力减轻了，各种症状消失了，就好了，不再服而愈。那么他这个群阴之剂是什么呢？这里面我们可以聊一聊，是不是滋阴的呢？也有可能是滋阴的。只要我们判断这个患者是肾阴不足，是阴虚，那么这个时候用滋阴之药，就是让他肾气正常运转，因为不能这个时候再用阳药了，用滋阴之药就可以。比如说我曾经调理我老母亲，我老母亲曾经早晨起来腿肿，一般想老人腿肿，一定是阳气不足，不能化去水湿，所以用温阳的去湿的，这是一般的思路。但是我老母亲舌头就是红，我老母亲一辈子阴虚体质，一直调理。我一看她舌头红，开的方子是熟地、生地、沙参、麦冬全是滋阴的，就配了15克的生黄芪，配了怀山药，其他都是滋阴的药。结果这个服完以后，这个水肿立刻就消了。我妈还用手机单独把这个方拍下来，说这个方治水肿有用，这个方治阴虚有用。这个就是李东垣以群阴之剂投之，这种方法是滋阴的。这是阴虚，我就给你补阴。那么你这个阴阳平和了，肾气才能正常运转，才能把这个水给利掉，这是滋阴。那么还有什么呢？还有清热，比如说这位北京人王善甫，李东垣这位患者，他干什么工作的？京兆酒官，是管酒的这么一个人，少不了喝酒，那么喝酒以后，体内会湿热蓄积，所以他很可能真的有湿热在下焦，你再用热药是不行的。这个时候怎么样能平衡呢？把湿热给清掉才能平衡。所以这个群阴之剂，我判断是李东垣下面写的方子滋肾丸里面的群阴之剂，知母、黄柏，李东垣特别擅长用知母、黄柏，他说滋肾丸，“治不渴而小便闭”，就是小便不通，热在下焦血分的人。这个知母、黄柏都是清热的，知母和黄柏用多少呢？用了各二两，配一点点肉桂，反佐一下，就别太凉了，用点肉桂，也帮你气化。用一钱的肉桂，知母、黄柏各用二两，都是酒制的。知母可以清肺热，黄柏清下焦，下焦湿热，上下一起清。李东垣特别擅长使用知母、黄柏，就是知柏这两味药，我们现在有一个方子叫知柏地黄丸，就是知母、黄柏。李东垣曾经治过其他人，也是下焦各种问题，就用知母、黄柏，立竿见影。所以研究前贤的医案，有时候特别有用，就像知母、黄柏，就这两味药，碰到下焦湿热了，会用的话，其实能治很多很多病，配到方子里面去，这是一对特别好的药对。那么李东垣这个滋肾丸，就是知母、黄柏，配一点点肉桂，把它研成细末，煮开水，把它做成丸，如鸡头大，如鸡头米那么大，鸡头大那了不得了，每服百余丸，吃一百来丸到丸，一定是水滚开，百沸汤，就是熬的很长时间的水送下，空心服，一定是饿肚子的时候吃，就是让它往下走，别被食物堵在胃里面，吃完以后，还要顿两足，还要让你跺两脚，干吗？让药尽量往下走一走，所以很有意思。（具体药方点这里查看→水液运化靠“气化”讲讲补土派的脾胃学说）像这样的思路，李东垣用过很多，以后我们讲别的医案的时候也会碰到，有的人还专门跟李东垣多要这种药。李东垣的特点是什么？这种药是凉的，我给你把下焦湿热一清掉，你再多要我不给你了，就这么多，这个东西不能多吃。所以知母、黄柏是清湿热的，在这个医案里面，大家用温阳利湿的方法不起作用，一旦用清下焦湿热的方法，下焦湿热一清，这人就吃一次，他的小便就通了，这是非常好的方法。像这种思路，学习古代医家以后，现在我们发展的很多，比如说像北京中医药大学的赵绍琴老先生，我肾病是跟人家学的。赵老治疗肾病，肾病有水肿各种各样的，慢性肾炎，基本上大家以前一想，治疗都应该温阳给你去湿，这是大概的方法，但是治的效果往往不好，赵老怎么治？赵老说肾经有湿热，导致里面有瘀血堵了，因为有湿热郁结，有瘀血堵在里面，这样你就不能滤水了，肾脏不能把水液排出来了。所以人家赵老治慢性肾炎怎么治呢？先用点风药，这也是李东垣他们的思路，风药，防风、荆芥、白芷、独活，疏风祛湿，这叫风能胜湿。接着用凉血的药，比如说用炒槐花这是凉的，生地榆，丹参、茜草这是通络的，白茅根、芦根等等都是清湿热的，所以大家看，用的都是凉药。用这些凉药以后，你会发现这些患者慢慢地尿液通了，水出来了，尿出来了，水肿慢慢消了，这个肾慢慢在恢复，这样的患者特别特别多。所以古代医案和现代我们中医名家的思路是一脉相承的，我们懂得这个思路以后，不一定就是温阳还有清湿热，我们还有滋阴等等，各种方法去调理，这才是一个完整的中医的思路。各位亲爱的朋友们，今天聊了一个小的医案，跟大家多聊了一些，是让大家了解一下，体内水液代谢是怎么走的，大家对自己身体有一个了解，我每天用点时间多讲几句，各位亲爱的朋友听，您如果万一对身体慢慢了解，这个方法万一哪天能够保护到自己的家人和朋友，这就是特别好的事儿。感谢大家收听，这又聊了快半个小时了，谢谢大家支持，谢谢大家耐心的听，各位亲爱的朋友们，再见！
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语音文字◎罗大伦
编辑◎紫叶
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