上海市科委科普项目（18dz）

之“长征中医微讲堂”

案例

清晨刚刚起床，仲小依就觉得天气特别冷，想起昨天天气预报说又来冷空气了，出门时特地戴上了厚厚的线绒帽。等他来到食堂，看到席建中也是穿得鼓鼓的，像一只小胖熊，二人不由地相视而笑。

两人来到门诊诊室，发现有一位50岁左右的中年妇女已经等在诊室里了。细心的仲小依发现患者体型较胖，面部有些浮肿，尤其是两个眼睑，晶亮而高高鼓起，恰如《素问·平人气象论》所言：“目裹微肿如卧蚕起之状”。这时席建中也注意到了患者的面容，两人开始仔细地询问其患者的病史来。患者说自己颜面浮肿反复发作已经有两年多了，一直不能完全消退，每每因触冒风寒而加重，但否认自己曾经得过肾病，而且拿出最近的血常规、尿常规和肾功能等检查，结果也都显示正常。患者也曾经看过多次西医，每次都是医生给开一些螺内酯、氢氯噻嗪之类的利尿剂，吃了后浮肿会减轻一些，但停药后症状又会和以前一样。

01

分析

患者的回答使席建中陷入了困境：水肿的常见病因有肾源性、心源性、肝源性和营养不良性及甲状腺功能减退引起的黏液性水肿。患者症状明显与黏液性水肿不符，而心源性、肝源性和营养不良性水肿多从下肢开始，向上逐渐加重，临床以颜面水肿为主症的，最常见就是肾源性水肿，但患者目前的各项检查结果却又不支持，那患者的颜面水肿到底是什么原因引起的呢？

　　02

问诊

仲小依却并不满足患者对自己病史的叙述，继续询问患者：“水肿加重时身体还有哪些不舒服的表现吗？”并开始望舌、诊脉。

“每次浮肿多是在天气变化的时候加重，同时身上特别地怕冷，四肢关节也会觉得酸痛，胸口常会有些闷。对了，水肿加重时小便的量好像也变得少了。”

　　03

分析

仲小依还注意到患者舌质偏淡，舌苔白滑，脉右寸浮弦。

正在这时，郭教授也踱进了诊室，看完两个弟子收集的病史，又翻了翻病人的理化检查报告，笑眯眯地开始发问：“你们对这个病情怎么看呢？”

“患者的水肿有点奇怪，好像病因不明。”席建中接着说出了自己的困惑。

“病人以颜面水肿为主，遇风寒加重，应该属于风水。舌苔、脉象也支持这一诊断。”仲小依则思路非常清晰，但觉得似乎还有不妥，继续补充道，“患者四肢关节酸痛，伴有胸满，好像还兼有湿邪。”

郭教授先看着席建中：“这种病症在《内科学》中并没有太多地提及，目前临床多称其为特发性水肿，又称“周期性浮肿”等，是因内分泌、血管、神经等诸多系统失调，而导致的一种水盐代谢紊乱综合征。本病多见于20～50岁生育期伴肥胖的妇女，以水肿与月经周期及体重增加密切相关为主要临床特征。这种病多没有特异性的诊断指标，多数患者水肿发作与月经周期相关，常在月经前加重，但少数病人周期性也可以不明显，临床有个立卧位水试验有助于辅助诊断。”说着又详细介绍了立卧位水试验的方法。

望着郭教授对现代医学理论侃侃而谈，席建中不禁暗暗钦佩郭教授现代医学的功底。联想到最近国内关于中医是否是伪科学的争议，许多自以为掌握现代科学知识的“院士”、“专家”，他们根本不了解中医，却在自大地叫嚣中医“不科学”，应该“废医验药”。岂不知就连许多中医界的老前辈，他们本身也拥有着较坚实的现代科学根基，并不像他们所认为的那样是一群落后腐朽、抱残守缺的“老古董”。想到这里，席建中不禁替这些自以为掌握了现代科学的“斗士”们感到脸红。

　　04

确诊

郭教授这时又转向仲小依，肯定地说：“你的分析基本正确，目前中医药对于特发性水肿的治疗，的确多从水肿病入手进行诊治。但考虑到这个患者兼有四肢酸痛、胸满等表现，患者的诊断应为太阳湿病。”

　　05

太阳湿病

“太阳湿病？”仲小依不禁迷糊了，“《伤寒论》中太阳病只有中风、伤寒和温病三种类型，从来也没有听说过还有‘太阳湿病’啊？”

“《难经·五十八难》说：‘伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病’。仲景《伤寒杂病论》所论述的伤寒病，指的就是《难经》中所指的广义伤寒，中风、伤寒、温病都在太阳病篇中被论及，对湿病（含湿温）、热病的论述则是被放在今天《金匮要略》的痉湿暍病脉证治第二篇中。要知道，《伤寒论》和《金匮要略》原是一本书，只是由于后世流传整理，才成为了现在的两部书啊。”

　　06

诊治

“这个病人虽然表现为颜面浮肿，但其他表现符合湿病‘一身尽痛’、‘小便不利，大便反快’等特点，故可诊断为太阳湿病。治疗当借鉴风湿的治法——‘发其汗，但微微似欲汗出’，可以使用麻黄加术汤来治疗。”

“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”仲小依流利地背出了《金匮要略》中的条文。

“考虑到患者的病机，可以将方中的白术换成苍术，或者苍白术并用，这样祛湿作用更强，且苍术合麻黄还有助于解表，使邪气自表而出。”郭教授又做了补充。

“郭教授，中医对病证的诊治真是太复杂了。我原来以为感冒等于中医的表证，汗法就相当于现代医学的解热镇痛。可是从昨天的荨麻疹病例，再到今天的特发性水肿患者，发现表证的范围远远不拘于此。而从治疗上看，同为表证，需使用汗法，中医又分为麻黄汤、桂枝汤、麻桂合方、麻黄加术汤等不同的方药来进行治疗，这真是令人眼花缭乱、难以把握。”这回轮到席建中开始感慨了。

“这正是中医学与现代医学的主要区别所在。现代医学的诊治思路是线性的，即疾病—诊断—治疗之间是一一对应的，是一种标准化的治疗模式，只要疾病的诊断相同，给出了治疗方案也是大致相同的；而中医学是一种多维非线性的诊治思路，它的疾病—诊断—证候—治疗之间是多维交叉的，同一种疾病常表现为多种截然不同的临床证候，而不同的疾病在不同阶段还可能会出现相同的证候，上述证候的差异，将直接导致治疗方法的不同。”

“如在《伤寒论》中，太阳病可分为中风、伤寒、温病等不同证候，用药也大不相同。在六经病中，虽然太阳主表，但临床上伤寒表证却又不仅仅拘于太阳。像面赤、额痛、无汗的阳明之表证，寒热、耳聋、目赤的少阳表证，腹痛、自利、脉浮的太阴表证，恶寒、发热、脉沉的少阴表证等等，正所谓六经皆有表证。

尽管治疗表证不离汗剂，但由于其‘病’的不同，故在用药上还是存在一定的差异。所以，中医的诊治思路是多维的，既诊病更重证，讲究机圆法活，不拘一格。要做一名优秀的中医，首先就需要医生具有细微的体察能力、缜密的分析能力和正确的决断能力。前人所谓的‘医者，意也’，‘医诚艺也’，指的就是中医的这种灵活变通的思维，它虽然难以掌握，但却是中医的精髓和精华所在。”郭教授呷了一口茶，面带微笑继续说，“现在学校为什么要安排你们这些小医生跟我这个老头子临诊抄方呢，就是为了锻炼和提高你们的这种思维能力啊。”

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