强直性脊柱炎(Ankylosingspondylits，简称AS)是以椎间盘纤维环及结缔组织纤维化和骨化、及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。主要累及脊柱中轴骨骼和四肢大关节。患者大多数为青壮年，发病高峰年龄在16-40岁，男女比例为10:1，隐匿犯病，病程发展缓慢，可达10-20年，致残率高，早期关节疼痛强直，中后期脊柱畸形驼背，出现内脏受损，不能从事工作劳动。

1、中医观念

1、肾气亏虚，督脉瘀滞是强直性脊柱炎的重要病机

?1.1中医对强直性脊柱炎的认识

强直性脊柱炎属中医学之“骨痹”范畴。《黄帝内经.素问.痹论》云“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。“五脏皆有所舍，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者善胀，尻以待踵，脊以代头。”此段记载痹症日久不愈，反复发作深入筋骨出现脊背弯曲畸形。《素问.长刺节论》云“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，客气至，名曰骨痹。”阐述骨痹之特点和诱因。《素问.脉要精微论》云“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。说明肾虚是骨痹之发病原因。足少阴，足太阳经脉与督脉并行，腰以下部位为骶椎，骶髂关节炎属肾虚所致。《素问.刺法论》云“正气内存，邪不可干”。《素问.评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”。说明强直性脊柱炎与患者体质有明显关系，即与先天禀赋不足，脏腑功能失调有关。

?1.2脾肾亏虚，督脉瘀滞是强直性脊柱炎之主要病机

强直性脊柱炎的病因有内、外两个方面，内因为先天禀赋不足，脏腑气血亏虚，阴阳失衡。肝藏血主筋，肝血不足，则筋失所养。肾藏精主骨，肾精亏虚，则髓海不足，肾阳亏虚，寒凝血瘀，督脉瘀滞，则脊柱弯曲而强直。脾虚痰湿瘀阻，腰骶困痛。外因为风、寒、湿、热诸邪侵袭肌肉筋骨，关节疼痛，屈伸不利。病久入络，督脉瘀滞，血行不畅则脊柱变形而强直畸形。本病为本虚标实，以脾肾亏虚为本，寒凝血瘀，督脉瘀滞为标，病史迁延，虚实互见，寒热错杂。

2、基本大法

2、健脾补肾，温阳通督是治疗强直性脊柱炎的基本大法

肾气亏虚，督脉瘀滞是强直性脊柱炎的主要病因。“虚则补之”，“寒则温之”，健脾补肾常用党参、白术、黄芪、破故纸、淫羊藿、枸杞子、杜仲等；温阳通督常用附子、肉桂、仙茅，巴戟天、鹿角胶、肉苁蓉等；辅以活血化瘀之蜈蚣、乌梢蛇、水蛭等搜风通络药加强疗效。

3、依法立方

3、依法立方，拟方益肾通督汤

依上述临床表现进行中医辨证施治。腰椎、胸椎活动受限，关节疼痛属中医之寒湿瘀阻，肾阳亏虚证；关节僵硬属中医之脾肾亏虚，阳虚寒凝；腰椎间隙增宽、狭窄属中医之寒凝血瘀证；双侧骶髂关节呈虫蚀样改变系骨质疏松之表现，属中医之肝肾亏虚，髓海不足证；HLA-B27（阳性），血沉增快系风、湿之邪留而不去，属六淫致病；以此为理法方药之辩证依据，进行遣方施药。

拟方益肾通督汤：党参15g，黄芪15g，鹿角胶10g，龟板胶10g，熟地10g，山萸肉10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，水蛭10g（分冲），蜈蚣1条，胆南星10g，白芥子10g，砂仁6g，陈皮6g，甘草6g。水煎服，1剂/d。

适用于脾肾亏虚，督脉瘀滞之强直性脊柱炎。方中党参、黄芪益气健脾，扶正固本；鹿角胶温补肾阳，生精养血，填精益髓，充盈督脉；龟板胶滋阴补肾，养血生精，充养任督；熟地、山萸肉、仙灵脾、巴戟天滋补肝肾，填精益髓，助龟、鹿二胶以补肾壮督；水蛭咸平，活血化瘀，消癥破积；蜈蚣擅于祛风镇痉，通络熄风；制马钱子苦寒有毒，入胃、肝经，解毒散结，活络止痛；白芥子、胆南星化痰通络。砂仁、陈皮化湿和胃;诸药合用，共奏健脾益气，温阳补肾，益精通脉之功。肾精得补，督脉充盈通达，筋骨得养，脊柱炎得以治愈。

临证加减：关节疼痛加制川、草乌各15g(先煎1小时)，细辛15g(先煎1小时)。制川、草乌辛散大热，走而不守，祛风散寒，除湿止痛；细辛辛散走窜，温经散寒，助阳补肾，通经活络。制川草乌、细辛、马钱子四药为治疗风湿痹痛之要药。脾虚痰多加半夏、陈皮。

4、典型病例

石某，男，18岁，甘肃某大学学生，因腰骶部疼痛一年，近日感冒头痛，关节痛，发烧来诊。患者近一年来经常腰胯痛，下肢酸困，怕冷，疲乏无力。近日感冒头痛，发烧，晨起脊背僵硬，双腿走路无力，医院拍ⅹ片示：双侧骶髂关节虫蚀样改变。ESR60mm/h，HLA-B27(阳性)。给予消炎痛、强的松等对症治疗好转，但停药后又复发，骶髂关节疼痛，脊背僵硬，不能直腰行走，蹲起困难，舌红苔白胖大，脉浮数。西医给予输液消炎治疗。

：强直性脊柱炎。

：骨痹，脾肾阳虚，督脉瘀滞，复感风寒，寒湿瘀阻经脉。

：疏风散寒，除湿止痛。

：桂枝芍药知母汤加减。

：桂枝10g，白芍10g，知母20g，制川乌6g，马钱子1个（油炸），干姜6g，甘草6g，防风10g，麻黄10g，杏仁10g，白术10g，苍术10g，生薏米30g，川牛膝10g，丹参15g。水煎服，1剂/d，14剂。

服药后骶髂关节疼痛减轻，仍感怕冷、腰酸，脊背僵硬，乏力，舌红苔白，脉沉迟缓。症属脾肾亏虚，督脉瘀滞，以补肾通督治之。党参15g，白术10g，黄芪15g，鹿角胶10g，熟地10g，山萸肉10g，杜仲10g，川断10g，川牛膝10g，白芍10g，甘草6g，肉桂6g，补骨脂10g，水蛭10g（分冲），蜈蚣1条。水煎服。1剂/d。14剂。

服药后腰骶疼痛明显好转，怕冷减轻，精神食纳均较前好转，血沉20mmm/h，效不更方，上方加龟板胶10g、狗脊10g、白芥子10g、胆南星10g、地龙10g以加强补肾通督之力。二日服一剂，14剂。

服用本方三月后，诸症明显好转，将上述药物研细粉，炼蜜为丸，每丸9克，一日三次，坚持服用一年后病情平稳未见复发，大学毕业，能够参加日常工作。

5、按语

强直性脊柱炎属自身免疫性疾病，可引起疼痛和进行性僵硬的慢性炎症性疾病，以侵犯脊柱为主，常类及其他关节及内脏，可造成人体畸形及残废，故为严重危害人类身体健康的疾病。西医治疗使用非甾体消炎药、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤多苷、糖皮质激素等，此类药能减轻疼痛，且长期服用副作用较大，易致肝肾胃损害，停药后易复发，长期疗效不佳。强直性脊柱炎属中医“骨痹”范畴。其因为正气亏虚为本，风、寒、湿、热邪为标，属本虚标实之证。以脾肾阳虚，督脉瘀滞为病机之根本，健脾补肾，温阳通督是其主要治疗法则。《素问.阴阳应象大论》云“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，方中用熟地、山萸肉，龟鹿二仙胶等滋阴补肾，益精补髓；仙灵脾，巴戟天，补骨脂，肉苁蓉温阳通督；党参、黄芪益气健脾；蜈蚣、全蝎、水蛭搜风通络、化瘀通督，构成该方之主框架。本案中强直性脊柱炎病初有外感，骶髂关节疼痛、晨僵等症，投以桂枝芍药知母汤，麻杏薏甘汤，四妙散表里同治，尤其重用制川草乌、细辛、马钱子四药，除风散寒之力倍增。

临症不可拘泥于一方一药，随症加减，辨证施治。另外尚需加强功能锻练，避风寒、潮湿、疲劳、外伤等因素诱发或加重本病的发生。

展文国，男，副主任医师。甘肃省中医药学会省肿瘤专业委员，中西医结合内科专业委员，裴正学教授入室弟子。在国家级和省级刊物上发表学术论文余篇，在中国中医药报上发稿50余篇，评为年度中国中医药报“优秀通讯员”。并被甘肃省卫生厅定为裴教授学术思想继承人。擅长治疗心脑血管病、消化疾病、妇科病等常见病的中西医结合治疗。

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