王世龙医生对神经科常见病证如重症肌无力，运动神经元，肌营养不良，肌肉萎缩等有不错的治疗效果,特别对疑难病症重症肌无力有独到的见解,采用中医药辨证治疗,临床疗效不错。笔者跟随导师侍诊学习,受益匪浅,现将王世龙医生治疗重症肌无力眼肌型经验介绍如下。

重症肌无力(MG)是由神经肌肉接头传递障碍引起的一种自身免疫性疾病,根据Osserman分型法分为六型:Ⅰ型眼肌型、ⅡA型轻度全身型、ⅡB型四肢肌群常伴眼肌受累、Ⅲ型重度激进型、Ⅳ型迟发重症型和Ⅴ型肌萎缩型。其中,眼肌型指肌无力症状局限于眼外肌,主要表现为眼睑无力下垂、复视,属中医学痿证、睑废、视歧的范畴。关于眼睑下垂的记载,在中医典籍中可溯源到《灵枢·经筋》论述:“足阳明之筋……急者,目不合,热则筋纵……目不开目瞑,良久乃得视。”《灵枢·大惑论》论述:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精,肌肉之精则为约束。”可以看出,肌肉约束眼睑开合,而脾主肌肉,因此该病病机与脾密切相关。

王世龙医生认为,“治痿独取阳明”是眼肌型重症肌无力重要的治疗原则。该病的病位首当责之于脾,其病因复杂,或先天不足,或饮食劳倦、情志内伤,或外邪侵袭,致使脾气亏虚,升阳无力,随着病程的迁延,脾气虚者生痰湿,湿为阴邪,侵犯人身之阳气,累及于肾阳,久则出现脾肾阳虚。

脾为后天之本,气血生化之源。脾主升清,能将水谷精微等营养物质上输于心肺、头目,化生气血营养全身。《素问·经脉别论》中提到:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”同时脾主肌肉,眼睑为脾所主,若脾气亏虚升清无力,气血无法上达以濡养眼睑肌肉,则可出现眼睑上抬无力、复视的症状。李东垣在《脾胃论·脾虚则九窍不通论》中将“清阳出上窍”的机制阐述为:“脾胃既为阴火所乘,谷气闭塞而下流,即清气不升,九窍为之不利。”目窍属九窍之一,此即明确提出目窍不利当究脾气不升。

此外,久病阳气虚损也是本病的重要病机。“睑废”有病程长、易反复、劳累后易复发的特点,脾气虚损为基本病机,久病则阳气虚损。因元阳的盛衰,除取决于先天禀赋,亦与后天脾胃运化水谷精气的功能密切相关。张景岳论述:“人之生气,以阳为主,难得而易失者惟阳,既失而难复者亦惟阳也。”此外,脾虚者多痰湿,湿为阴邪,水湿停留侵犯阳气,亦可致肾阳受损。肾藏精,肾精为机体生命活动之本。肾中精气的生理效应可概括为肾阴和肾阳两个方面,肾阴肾阳是各脏阴阳之本。肾阳又称元阳,肾阳受损会导致机体阴阳失调,肾阳不足则下元不固出现鼓动无力,阳气上达困难,导致疾病后期反复迁延难愈。肾阳不足致使脾失去肾阳的温煦,可出现五更泄泻、下利清谷等脾肾阳虚的表现,这也解释了重症肌无力患者常有晨起腹泻、大便稀溏的病理现象。综合分析,“睑废”的主要病机为脾气亏虚、升阳无力,久病脾肾阳虚。

基于脾气亏虚、升阳无力、久病脾肾阳虚的病机,王世龙主任根据多年丰富的临床经验认为,对于眼肌型重症肌无力的治疗应删繁就简、治病求本,治疗的关键首先在于健脾益气,即重用黄芪,常规剂量使用人参、炒白术、炙甘草。中医界对应用黄芪可影响到血压存在不同的认识,王世龙医生取法于王清任《医林改错》补阳还五汤,该方具有补气、活血、通络之功效,主治气虚血瘀之中风病,重用黄芪为君,用量达g,亦无升压之虞。现代药理研究认为,黄芪对血压具有正负双向调节作用,即量轻则升压,量重则降压。黄芪重用至g,可降压而不会产生升高血压的作用。

久病者阳气必虚,辅以附子、肉桂、桂枝、巴戟天等温阳补阳之品,附子、肉桂均为味辛性大热之品,功擅补火助阳、散寒止痛,可用于肾阳不足、脾肾阳虚证,附子用量多为12~15g,肉桂的用量不宜过大,常用6g,亦可起到鼓舞气血、引气血下行的作用;桂枝可助阳气、通血脉,其功在温通;巴戟天可补肾阳、强筋骨,主要取其补肾阳之功。王世龙主任认为,巴戟天的用量应控制在9~12g,用量不宜过大,因在临床实践中发现,巴戟天量大有致恶心呕吐的不良反应。对于病程长者,加入小剂量鹿茸,起到补益肾阳、温阳振颓的作用,疗效颇佳。同时辅以升提之品,如升麻、葛根,以升提清阳之气使其上达头目,提升眼睑力量。

另外,王世龙医生强调阴阳互根互用,于方中加入麦冬、五味子等滋阴润燥的药物,麦冬味甘、微苦,性微寒,有养阴润肺、益胃生津、清心除烦的功效,五味子味酸,除敛肺、益气生津外,尚可补肾宁心。麦冬、五味子与人参合用为生脉散,具有益气生津之功,用治气阴两虚证,正合《景岳全书》中“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”之意。脾气虚弱,脾运化水液的功能失常,致使津液停聚为痰阻滞中焦,因此运用炒白术、炒苍术、陈皮健脾燥湿利水,以杜绝生痰之源。此外,李东垣《脾胃论》中阴火理论指出:“火与元气不两立,一胜则一负。”由于气虚为本病基本病机,气虚则阴火亢盛,因此临床上可见患者出现五心烦热、潮热盗汗、舌红绛少苔等阴虚火旺的表现,加入黄柏以清阴火、降虚热,有效遏制亢盛的阴火,亦有利于正气的恢复。

分期论治

王世龙医生指出,眼肌型重症肌无力虽以脾气亏虚、升阳无力为主要病机,治以健脾益气、温阳升提之法,但临床实际中还应根据患者的临床表现予以分期论治,健脾和补肾两个方面有所侧重。

疾病初起者多以脾气虚弱为主,多表现为双眼睑抬举无力,肢体痿软无力,遇劳则甚,浑身乏力,少气懒言,饮食减少,进食呛咳,甚者吞咽困难,大便溏薄,舌体胖,苔薄白,有齿痕,脉细弱。治宜侧重于健脾益气,以黄芪、人参、炒白术、炙甘草补益脾气,升麻、葛根升提清气,麦冬、五味子滋阴润燥,苍术、陈皮、泽泻祛痰利水,黄柏降阴火,辅以少量女贞子、五加皮、川续断之属以固护肾阳。

随着病情的进展,证型多以脾肾阳虚为主,主要表现为双眼眼睑下垂,浑身乏力,畏寒肢冷,腰膝酸软,小便频数或夜尿多,大便稀溏或完谷不化,舌质淡、边有齿痕,舌苔薄白,脉沉细。于以上方案基础上,加用炮附子、干姜、肉桂、淫羊藿、巴戟天、鹿茸温阳助阳,狗脊、怀牛膝补肾阳壮筋骨,整体以温补肾阳、固护脾气为主。

笔者将王世龙医生治疗眼肌型重症肌无力的用药经验加以总结,其基本方药物组成如下:黄芪80~g,麦冬30g,五味子10g,人参10g,炒白术12g,炒苍术12g,当归12g,陈皮12g,葛根20g,泽泻12g,升麻12g,黄柏9g,炙甘草6g。水煎服,日1剂。

加减:腰膝酸软者,加女贞子15g、五加皮6g、川续断12g、怀牛膝12g、狗脊20g;久病阳虚者,加炮附子12g、干姜6g、桂枝20g、肉桂6g、鹿茸3g、淫羊藿20g、巴戟天12g。

张某,女,59岁,年1月10日初诊。双眼睑抬举无力半年余。患者半年前无明显诱因出现双眼睑抬举无力,医院住院治疗,诊断为“重症肌无力”,静脉滴注溴比斯的明有所缓解,目前服用溴比斯的明每次2粒日3次,醋酸泼尼松片每次2片日3次。近期因感冒后症状加重,双眼睑抬举无力,左侧为甚,视物模糊,双眼睑疼痛,纳眠可,二便调。患者面色发红,舌淡红苔水滑,脉弱。既往高血压病史3年,平素服用硝苯地平控释片(拜新同)控制血压,血压维持在/80mmHg(1mmHg=0.kPa)左右。中医诊断:痿证。治疗原则:健脾益气、温阳升提。处方:黄芪80g,麦冬30g,五味子10g,人参10g,炒白术12g,炒苍术12g,当归12g,陈皮12g,葛根20g,泽泻12g,升麻12g,黄柏9g,女贞子15g,炙甘草6g。30剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

复诊年2月8日。服药后双眼睑抬举无力症状有所缓解。现双眼睑抬举无力、面红较前有所改善,视物模糊,双眼睑疼痛较前缓解。患者自述服药后出现腹痛,三日后缓解,血压控制可,纳眠可,二便调,口唇紫绀,舌淡红苔薄黄脉弱。此诊患者脾气亏虚的症状较前略有改善,由于久病者必耗伤阳气,随着病程的进展,在继进原健脾益气的基础上,需加用温补肾阳之药,如附子、鹿茸、五加皮、续断,另加牛膝以引气血下行、桂枝助阳气通血脉。此外,由于患者血压控制良好,面红较前改善,说明大剂量黄芪并无气火上冲之虞,故守方再进。上方改黄芪90g,加炮附子12g、川续断12g、五加皮7g、怀牛膝20g、枸杞子20g、桂枝20g、茯苓30g、鹿茸3g。30剂,水煎服。

三诊年3月9日。药尽效可。现症见双眼睑抬举无力已较前好转,最近泛酸、恶心、厌油腻,无胸闷憋气,手足发凉,腰膝酸软,纳眠可,二便调。舌红苔白腻,脉弱。处方:上方改黄芪g,加淫羊藿20g。30剂,水煎服。

四诊年4月6日。药尽效可,现症见双眼睑抬举无力较前好转,左眼球疼痛,最近略疲劳,劳累后视目模糊,自述晨起服药后胃脘部不适,纳眠可,大便调,小便频,舌红苔薄白,脉沉。处方:上方改黄芪g,加巴戟天12g。30剂,水煎服。坚持服用上方三个月,溴比斯的明、醋酸泼尼松片逐渐减量直至停用,症状未见复发。

按:患者为中老年女性,体力劳动者,因长期体力劳倦耗伤脾胃,出现语声低微、脉弱无力等脾气虚弱的表现,脾气虚弱不能升提清阳,致使双眼睑下垂,抬举无力。脾气虚则阴火上升,上冲头面,故面色发红。后期出现手足发凉、腰膝酸软为脾气虚累及于肾,出现脾肾阳虚。治疗上当以健脾益气为主,辅以升提、温阳之法。方中重用黄芪为君,补气健脾升阳,人参、麦冬、五味子取生脉散之意,益气生津,亦取其阴中求阳之意,为臣。佐以葛根、升麻升提中气,陈皮理中焦气机,当归养血和血,黄柏降阴火、清虚热,炙甘草调药和中为使。加附子、肉桂补火助阳,淫羊藿、巴戟天、川续断温肾阳,牛膝补益肝肾、引血下行,桂枝助阳气、温通经脉。初诊服药后患者眼睑下垂的症状已有明显改善,二诊出现手足发凉等阳虚症状,故加用适量温阳药物以温补肾阳,其后病情稳定,守方再进,经约半年的治疗,停用西药,无复发

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