时间：年6月7日晚7:00-9:30

主讲人：柯召民助教：潘洋、王军丽

参与学习同学：张洪、郝丽娜、杨东杰、谷艳丽、王培杰、王娟丽等46人。

一、授课内容纪要

（一）复习上节课内容

1.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。

这一条是讲太阳病误下后，应根据正气抗邪的能力及表证存在与否来决定治法。“太阳病”就是表病，中风也好，伤寒也好，都应当发汗，而不应该泻下。“下之后”，出现“其气上冲者，可与桂枝汤”，从文意来看，“其气”是指太阳之气，“上冲”不是一个病证的表现，可以理解为一种病机，就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的。

太阳之气为什么会上冲？这和太阳的生理特点有关系，太阳之气来自于下焦，和邪气斗争于表是由内向外的，所以会出现“其气上冲”。邪客于表，太阳之气还能上冲，说明其气还能和邪气斗争。它的临床表现是什么呢？那就是在表的邪气没有解除，表证仍然存在，这就是它的临床表现。当然可以用桂枝汤，这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。

“若不上冲者，不得与之”，如果误下以后，太阳的阳气不能向上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会发生变化，当然就不能再用桂枝汤。

2.太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病。桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

这一条指出了治疗坏病的原则。“太阳病三日”，在太阳病的病程中，已经过了三天，对于这个时间不要太机械，简单理解就是过了几天。“已发汗”就是已经用过发汗的方法，或者是因为汗不如法，或者是由于用的方子药不对证，结果病没有好。“若吐、若下、若温针”或者是又用过了催吐的方法，或者又用过了泻下的方法，或者又用了温针，温针就是火针，是一种火疗方法之一。

“仍不解”，结果用了这么多错综复杂的治疗方法，病邪仍然没有解除。“此为坏病”，坏病就是变证，这时候不论出现什么样的证候，都可以叫做坏病。后世医家认为，仲景为什么把它叫做坏病呢？就是很典型的一个六经病，让你用了错综复杂的治疗方法，把病给治坏了，使病情复杂化了。所以坏病就是变证中由于多次误治或者用了多种方法的误治，导致了病情的复杂化，这就叫坏病。

当然，并不是所有的误治都会形成坏证。上一条说：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，虽然也是误治，但还没治坏，太阳之气还能行于体表与邪气作斗争，所以还可以用桂枝汤。既然病情已经复杂化，它已经不是单纯的表证，“桂枝不中与之也”，再给桂枝是不行的。“不中”是古时中原地区的地方话，就是不可以，再给他用桂枝汤是不可以的。为什么？因为症状已经发生了变化，已经不是桂枝汤证了。

误治以后所出现的坏病有实有虚，有寒有热，有气分有血分，对于这种错综复杂的病证，我们怎么去治疗？这里提出了12字的基本原则，这就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。“观其脉证”的“观”字很重要，就是观察、审视。只有很仔细地、很谨慎地来审查他的脉和证候，才能“知犯何逆”，知道是犯了哪种错误，出现了哪些问题，然后“随证治之”。“随”，随顺之意。随顺客观证候的需要，怡如其分地进行治疗。

我们说《伤寒论》创立了个体化的治疗方法和治疗原则，所谓个体化的治疗原则，就是辨证论治的治疗原则。“辨证论治”这四个字在《伤寒论》中没有出现在文字的表述上，最能够体现辨证论治精神的就是这12个字：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

（二）新课内容

1.桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

这一条说的是桂枝汤的禁忌证。在提出桂枝汤适应证的同时，又提出桂枝汤的禁忌证，以及误用后的情况，这样就从正反两个方面明确了桂枝汤的临床应用，不犯治疗上的错误。

这一条是说太阳伤寒证表实无汗是桂枝汤的禁忌证。“桂枝本为解肌”，显示桂枝汤和麻黄汤发汗意义的不同点。“脉浮紧，发热汗不出者”是麻黄汤证，而桂枝汤中有滋补收敛之品，发汗力量很小，只能解肌而已。如果误用桂枝汤，汗更出不来，就会出现不汗出而烦躁的大青龙汤证。

桂枝汤本来是解肌袪风、调和营卫的，这里的“解肌”主要是和麻黄汤治法中的“发汗”散寒相区别。麻黄汤发汗散寒，桂枝汤解肌袪风，文字上的区别说明桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗不同，桂枝汤发汗力弱，麻黄汤发汗力强。“常须识此，勿令误也”是叮咛之语。“识”，知道、记住之意。也就是说，临床医生必须牢记于心，不可忽视，否则就会犯错误。

桂枝汤与麻黄汤适应证主要有三个方面的区别。第一，从脉象上来看，桂枝汤是脉浮缓，麻黄汤是脉浮紧。第二，桂枝汤是有汗，麻黄汤是无汗。第三，桂枝汤是恶风，偶尔恶寒，麻黄汤是恶寒（盖两层被子还觉得冷）。还有其他一些细节上的区别我们到以后讲到麻黄汤时再具体讲。没有汗是桂枝汤的禁忌，要从正反面两方面看桂枝汤临床应用，不能犯医疗上的错误。

2.若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

“酒客”就是嗜酒之人。关于“酒客病”，有两种不同的看法。有的注家认为这条是解释桂枝汤证的，就是说酒客患了太阳中风，在应用桂枝汤的时候，就要考虑酒客的特点，他们的中焦往往有羁留的湿热。从望诊上看，往往会见到鼻头红、舌体胖、有瘀点或瘀斑、舌苔黄腻。由于甘味药助湿生热，有人认为在酒客应用桂枝汤的时候，应该把甘味的甘草、大枣去掉，加上葛花、枳椇子等清利。如果不这样做，就会“得汤则呕，以酒客不喜甘故也”，甘味药对于湿热是有害的。有的注家认为这一条的“酒客病”并不是太阳中风病。酒客病是长期饮酒所致的疾病，在证候上类似桂枝汤证，会见到发热、恶风、干呕，病机是胃腑湿热导致了营卫之气运行的不利。既然酒客病不是太阳中风病，如果用桂枝汤就是错误的。由于酒客胃腑湿热，不仅不能用甘味的甘草、大枣，还不能用辛温的桂枝、生姜。《医宗金鉴》就持这一观点。相比而言，持前一种观点的较多。因为这两种情况在临床上都能见到，所以上述两种意见都是可取的。

3.喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。

（1）桂枝加厚朴杏子汤，于桂枝汤方内，加厚朴二两，杏仁五十个，去皮尖，余依前法。

这一条是介绍太阳中风兼证之一的桂枝加厚朴杏子汤证。“喘家”就是素有气喘病之人。如果喘家又患了太阳中风，就是新病里又有旧病。这种情况在临床还是比较多见的。气喘的患者本有肺气不利，肌表容易受邪。一旦患了太阳中风，又会加剧气喘。出现这种情况，在用桂枝汤解决太阳中风的同时，如果用厚朴、杏子（杏仁）平肺定喘更“佳”。

“佳”字还包含一层意思，就是用厚朴、杏子只是对症疗法，并不能从根本上解除喘病。

临床上治喘有两个常用方，一个就是麻杏甘石汤，现在用得较多，另一个就是桂枝加厚朴杏子汤，应用得不太普遍。临床上经常有误用麻杏甘石汤治疗桂枝加厚朴杏子汤证之喘的情况。蒲辅周老大夫在其医案中记载有一例，他诊治过一个孩子，就是风邪作喘误用了麻杏甘石汤，结果服药后高烧不退、大便腹泻，后来请蒲老去了，先用的是桂枝加厚朴杏子汤，接着用射干麻黄汤，就把这个病治好了。这个医案很说明问题。

中风兼喘的证治。本证成因：一是太阳表证，误下伤里气，表邪乘虚内陷胸中而成表证兼喘。二是素有喘疾，复受风寒，外邪引起宿喘发作，而成中风兼喘。

桂枝加厚朴杏子汤方

桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）　芍药三两　大枣十二枚（擘）厚朴二两（炙，去皮）　杏仁五十枚（去皮尖）

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

（2）桂枝加厚朴杏子汤方义

用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。用厚朴、杏仁，下气降逆，消痰平喘。本方临床治疗患桂枝汤证后兼见咳喘，或哮喘患者因新感诱发，或过敏性哮喘急性发作者有一定疗效。在“太阳病篇”，麻黄汤、小青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝加厚朴杏子汤皆可治喘，以后在学习到这些方证的时候，应当注意和桂枝加厚朴杏子汤证相区别。

（3）厚朴传说

相传，几千年以前，厚朴树本是上帝最宠爱的长子。一次，上帝带着长子在考察民情。路过长岭岗时，情窦初开的太子被东乡朴实的乡风民情，美丽的大自然风光所陶醉。当他正要随父皇起驾时，发现一群土家姑娘在纺纱、绣花，编织西蓝卡普。姑娘们开心的、毫无拘谨银铃般的笑声深深吸引住了他。太子蓦然感觉到，姑娘们比身边的仙女更多情美丽，他当即请示父皇要留下来。父皇一听，这次带他出来巡游，原本是要开拓他的眼界，回去就要传位给他。但是太子的决心已定，怎么也不肯再回到皇宫。父皇气急了，一挥手就把儿子变成了一棵厚朴树放在了木屋旁的田里，让他经受山风苦雨的洗刷，让他遭受磨难后，再接他回宫接任大位。

天上一天，地下一年。回宫的上帝整日牵挂着儿子。于是派遣天兵天将到长岭岗接太子回宫。天兵天将看见太子化的大树经过人间烟火熏陶，已植根于深深的泥土里，长得郁郁葱葱，太子表示，坚决不回去，要留下与土家人为伴。天兵天将见太子深爱着这方土地，深爱着这木楼里的姑娘，不忍心强迫太子回宫，于是成全了太子的心愿让他留在了人间。太子让天将帮助土家人，天将说“我们是神仙，他们是凡人，就是有神丹妙药也不能直接送给他们，要经过一种转换，要让他们经过勤劳才能获取。”

太子让天兵天将把上帝御赐的让他们在途中急用的仙丹留下来，普助人间。天兵天将觉得有理，于是告诉太子，仙丹只能经过他的身体后，再变换成另一种物质，让山民通过劳作才能获取，以帮助他们解除疾苦，达到幸福快乐地生活的目的。就在太子满心高兴地接受仙丹的时候，天兵天将却拉住太子的手哭了说“在天宫，你贵为太子，但你从不把我们不当下人看，亲如手足。今天你已经违反天条，遭受了凡尘之苦，但还可以随我们回到天上，回到从前。如果你现在一接过仙丹，你就再也回不到天宫了，你就永远成为凡尘之物了。”

经再三权衡，太子最后还是决定长留人间！要用自己的一生为人类做实事，来解决人们的疾苦，让姑娘小伙们过上幸福美满的生活。因此，太子毫不犹豫地接过仙丹，一口吞进了肚子。随即，太子那挺拔单薄的身体披上了一件柔软暖和深紫色的龙袍，供他遮风挡雨。在后来漫长的岁月中，当看到大山里的人们受苦受难的时候，太子就用身上的这件龙袍普度众生。当人们遇到胸腹疼痛、翻胃、呕吐、寒温、泻痢等系列疾病的困扰时，只要从龙袍上取下一小块皮熬汤喝，病痛顿除。当人们婚丧嫁娶没有经费来源时，只要砍倒厚朴树，剥去树身上的龙袍到集市上去，就能换回大把的钱，解决他们的一切困难。（柯大哥：看来这位太子应该是精准扶贫的第一人了，解决了人们的健康、生计问题，是我们学习的榜样。）

（4）厚朴药解

味苦，温，无毒。治中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸，气血痹，死肌，去三虫。生山谷。

产我国四川河南陕西湖南等地，树皮入药，以厚肉者为良。

味苦辛，性温，无毒。

厚朴为下实散满，袪湿健胃要药，主温中益气，消痰下气，气血痹，湿霍乱，治中风伤寒头痛，反胃，冷痛，腹满喘咳，杀肠中虫。

厚朴所谓纯阳者，取木皮为用，而气味苦辛，色性赤烈也。夫味之苦者，应于花赤皮紫，是味归形也。形色紫赤者，应于气温，是形归气也。苦能下泄，然苦从乎温，则不下泄而为温散。此物虽味苦，苦后觉有微甘，所以直归中土而散结气。可为治伤寒中风根于中土。

中风，伤寒，头痛，寒热：经方中很少用厚朴来治感冒。

惊悸：有心悸的人会一般胃或十二指肠有痰，厚朴可以祛这些痰，如：平胃散。｛苍术5，陈皮3，厚朴3，炙甘草2，按比例打粉，放姜片三片，红枣1枚，煎服。｝

气血痹死肌：皮肤表面气不够，产生麻木现象。去邪气，用到厚朴把气打通。

去三虫：去肠胃的湿气，使虫生存环境不存在。

（5）倪师说本草——厚朴

厚朴和枳实常常并用，厚朴入大肠，枳实入小肠。厚朴味苦、温，味道很厚重，入脾，味厚的入脏，味轻的入腑。

厚朴形同大肠，主治下实散满，祛湿健胃，实际上就是健脾。如果肠道堵塞，气下不去就会回逆，这时可以用厚朴下气。所谓气，是动能。厚朴一下去，大肠的蠕动就会回来；枳实下去，小肠蠕动会回来。蠕动回来以后，再加大黄，大黄能去实，把小肠的实去掉，芒硝能够攻坚，大黄没办法去掉硬的大便，用芒硝下去把硬的大便打散掉，就变成“厚朴、枳实、大黄、芒硝”使用在一起，把大肠里结硬的东西打出来，如果大肠里没有东西，只有小肠堵到，那就不用芒硝。“老师，你怎么知道大肠里没有东西？”很简单，你问病人有没有屁，答“屁很多”。屁很多就是大肠里很多气，没有东西嘛，那就不要加芒硝；如果屁都没有一个，那就堵在大肠里面了，硬的大便堵在大肠里，这时候加芒硝下去，这就是小承气、大承气的差别。（同样是通便，如果只用大黄、芒硝，病人会肚子绞痛，要加入厚朴和枳实行气降气。）

厚朴能够让大肠的蠕动回来，有时候病人咳嗽，他是实证，一直咳都不好，大青龙、小青龙都用了，其他都很好，就是咳嗽还有点不好，那我们用厚朴下去，让大肠蠕动一下，让肺气下降，咳嗽就好了。所以我们后来会有一些加厚朴、杏仁的处方会出现。

诸位记得，下气上逆的时候我们用厚朴降逆气。病人会告诉你，奇怪，我肚子肿很大，肝癌的腹水肿很大，气往上逆，这时候我们用厚朴来降气。厚朴很好用，它温中益气，消痰下气。

(6)杏仁传说一

《神仙传》记载：三国时期，吴国人董奉隐居庐山，日为人治病，不取分文钱。凡来乞医而治愈者，重症令植杏五株，轻者植一株，数年计十万余株，郁然成林，自号“董仙杏林”。卖杏之钱一作衣食，余都接济贫困，故有“杏林春暖”、“誉满杏林”。后以杏林称颂医家，成了中医的代名词。

一天大早，董奉前往一处山村出诊。不久便碰上一群抬着滑竿的人。众人放下滑竿，其中一人上前，指着躺在竹椅上痛苦不堪的中年汉子对董奉说：“董真人，我家大哥肚子胀痛难忍，在床上翻来覆去，一夜未睡，痛得汗湿被巾，好不容易熬到天亮，我们几个正抬着他去杏林园请您诊治，不想就遇上了您，请您快给治治!”董奉走近竹椅为病人号脉，并让他张嘴伸舌查看，只见病人舌苔呈赤黄色，脉象倒还正常，只是肺脉滞。董奉看完后，用手指着来人的前方说道：“往前走二里地，路旁有一家杏林酒店，你们去要一盘清炒山药，一盘薤白炒鸡蛋，一盘红烧鸭肫，再叫上二两杏仁，让你大哥吃完之后休息片刻，之后他就不用你们抬了。”

董奉说完之后便继续赶路。其他人依照董奉的话前往杏林酒店。病人酒菜下肚，便慢慢提起了精神，将酒菜一扫而光，接着便不停地排气，之后内急，到酒店茅厕痛快地解了个大手。之后，腹痛全消，神清气爽。众人见后觉得奇怪，不知个中缘由，于是便向酒店老板打听。老板说：“杏林酒店是在董真人指导下开设的一间药膳堂，你们进店一点菜，我们就知道这是董真人开的药膳方。不知客官贵体有何不适?”“肚子胀痛。”患者答道。“这就对了!”老板接着说：“董真人要求我们酒店从掌柜、厨师到跑堂的伙计都要懂点儿药理药性，以便来者搭配好饮食药膳。脘腹胀痛是肺气壅滞不降所致，所以宣气润肠是关键。你们点的这几道酒菜，既是美味佳肴，又是防治胀气腹痛的良方。山药润肺补脾，益阳通便：薤白温阳下气止痢：鸭肫健胃补脾，消食祛胀。这几道菜的药性之所以这么快能发挥作用，还得归功于这杏仁酒。杏仁宣肺理气，通便降火，并借助于酒行药力。所以一顿饭的工夫，问题就解决了。”食客们听了之后茅塞顿开。

（7）杏仁传说二

斐济是世界上唯一没有癌症的国家，斐济人一日三餐都要食用用杏脯或杏干制做的小菜。过去，世界卫生组织并不主张人们大量地食用杏，理由是杏中含有的苦杏仁苷类物质会导致人体组织细胞缺氧，使人很容易患上呼吸麻痹等病症。不过，斐济人吃杏的方法解决了这一问题。斐济人将杏制成杏脯、杏干后食用，斐济人也爱吃的是苦杏仁。

味甘，温，有毒。治咳逆上气，肠中雷鸣，喉痹，下气，产乳，金创，寒心，奔豚。生川谷。今名杏仁。

杏树处处有之，有多种，以产山西河南山东一带者为胜，仁入药。

味甘苦，性温，有小毒。

杏仁为咳逆痰气要药，主咳嗽气急，能下气平喘，治风寒痰滞，能宣肺解肌，除风散寒，润燥消积，利胸膈气滞。通大肠气闭。

杏有脉络，则以之助心，桃有肤毛，则以之助肺。桃仁的药性是通瘀血，杏仁的药性是降气，杏仁以结果论好像作用在气分，而桃仁作用在血分。如何理解杏是心之果，桃是肺之果的论说？杏子无论是红的杏子或者是黄的杏子，切开它的肉都是橘红色的，杏子越靠近那个核的地方肉越白，到核的地方那个颜色就很浅了，白白的；而桃子的肉是白白的，越靠近核的地方颜色越红，中国人取类比象理解药性，就是桃仁我们拿来破瘀血，从人的气分抓一些能量过去通血分，而杏仁的这个降气会从血分也就是营分抓能量过来推到气分，让气分降下来，所以杏仁的作用的起始点的确是心，桃的作用的开始的点的确是肺。｛与麻黄合用，麻黄发表的心阳转到肺发出｝

治咳逆上气：麻杏甘石汤。

喉痹：喉咙发炎可能是肺气上逆造成。

下气：仁类都有下气作用。

产乳：女人的奶水跟月经是一体两面。有些妈妈在喂奶的期间就没有月经，可是往往那个时候还能够怀孕，可见没有月经一样是可以怀孕的，意味着女人心脏的血分营养分化到肺的区块，然后在胸口转化成奶水。

金创：古时候如果是金属利器所伤，用杏仁捣成糊状外敷。

寒心奔豚：奔豚是心阳不够所以水气上逆，杏仁能够把心阳推到肺的区块再往下降。

（9）

杏仁有油，但得苦味，无辛烈之气，故降而不及。色白属金，降气行痰，气降则血降，故凡吐血必咳痰，痰为气分，因气逆而血升，故引出其血也。

二、课后交流和提问

（一）主持人开场白

张眉：同学们都进来了，那我们就开始吧。正式开始前我还是要稍微啰嗦一下，我已经有两次没有主持学习活动了，主要是因为我从前两周开始上班之后，每个周五我都要带着我们家老二去上班，下班赶回到家也得7点多了，加上老二6点多还有课，等他下课再回家就更晚了，总之就是一上班之后，参加学习就变得困难了一些。所以我可以想象得到，很多同学同样面临各种各样的问题。坚持下来是蛮难的，包括对我也好，或者是对于很多同学来说也好，这个是能够理解的。

我们的学习小组今天是第十三次学习，我们从开始学习到现在三个多月了，人也越来越多，大约有来自16个省份的朋友在我们这个群里学习，还有在国外的朋友，所以这个“星星之火”已经开始慢慢地点亮起来了。凡是有兴趣一起学习的同学我们都欢迎加入。我在后台看到有很多报名的人，但有的联系不上，或者填写的